Chirurgia

Vascolare

Distretto Arterioso

Le patologie vascolari arteriose rappresentano insieme alle patologie cardiache la principale causa di mortalità nel nostro paese. Necessitano di una pronta diagnosi e di una rapida correzione dei fattori di rischio (ipertensione arteriosa, abitudine al fumo, diabete mellito, dislipidemia, sedentarietà e cattive abitudini alimentari). Le più frequenti sono causate dall’aterosclerosi dei vasi arteriosi che può degenerare le pareti come nel caso dell’aneurisma dell’aorta addominale o causare delle stenosi del lume dei vasi come nel caso delle stenosi carotidee o nella patologia ostruttiva degli arti inferiori. È importante la diagnosi precoce ed il loro rapido trattamento in quanto se eseguito elettivamente le percentuali di complicanze perioperatorie sono nettamente inferiori ad i trattamenti in urgenza.

Distretto Venoso

Le patologie vascolari venose interessano nella maggior parte dei casi le vene degli arti inferiori. Sono spesso caratterizzate da una spiccata familiarità. Possono interessare il circolo venoso profondo (trombosi o sindromi post-flebitiche) o, più frequentemente il circolo venoso superficiale (insufficienze venose periferiche, varici e flebiti superficiali). Modificano in modo importante la qualità di vita e necessitano di trattamenti ibridi caratterizzati dall’insieme di terapie chirurgiche o endovascolari accoppiati al linfodrenaggio e al bendaggio elastocompressivo.

LE VOSTRE DOMANDE

Negli arti inferiori si distinguono due sistemi venosi: superficiale e profondo. Questi due sistemi vengono messi in comunicazione dalle vene perforanti. Due grandi vene superficiali portano il sangue dalla parte interna della caviglia verso l’inguine (vena saphena magna – grande safena) e dalla parte esterna della caviglia verso il cavo popliteo (vena saphena parva – piccola safena), dove confluiscono nel circolo venoso profondo. Le valvole venose sono la parte importante del sistema venoso; esse permettono lo scorrimento del sangue in una sola direzione, dalla periferia verso il cuore.

Le varici o vene varicose sono un problema che colpisce frequentemente ampie fasce di popolazione, generalmente di sesso femminile. Sono dilatazioni (ectasie) delle vene del sistema superficiale in cui si verifica la perdita progressiva di funzione delle valvole venose (insufficienza). Si crea un reflusso safeno femorale o safeno popliteo e il sangue rifluisce dalle vene profonde alle vene superficiali. In questo modo, la colonna di sangue nel circolo venoso superficiale (sangue non ossigenato) non riesce a risalire in direzione del cuore, ma si accumula distalmente e nei muscoli della gamba, sfiancando le diramazioni venose terminali che si dilatano (varici) e provocando la sintomatologia tipica di senso di pesantezza alle gambe, gonfiore alle caviglie, formicolio, prurito e crampi notturni. Se il problema delle vene varicose viene trascurato, può portare a complicazioni come la rottura dei gavoccioli varicosi con conseguente emoraggia alla vena dilatata, l’infiammazione delle vene superficiali (tromboflebite) e l’insufficienza venosa cronica caratterizzata dal gonfiore alle gambe, il gonfiore nella parte interna della caviglia, l’iperpigmentazione ed ulcere (generalmente perimalleolari) che stentano a cicatrizzare. I fattori naturali più importanti per la comparsa di varici sono in primis la genetica (sono spesso problematiche familiari), quindi le abitudini di vita quali determinate attività lavorative che costringono a stare seduti o in piedi per lunghi periodi di tempo, lesioni precedenti alle gambe, il fumo, la gravidanza, l’assunzione dei contraccettivi orali e l’alterazione della statica del piede. Purtoppo la storia naturale di questa malattia è ingravescente: una volta comparse le varici non regrediscono e se trascurate peggiorano e spesso portano alle complicanze suddette.

In caso di reflussi venosi della giunzione safeno-femorale e safeno-poplitea accertati all’ecocolordoppler ed in presenza di sintomi correlabili all’insufficienza venosa scatta l’indicazione all’intervento chirurgico. Esistono però, nei casi meno gravi, terapie conservative, basate sull’utilizzo di calze elastocompressive e farmaci integratori flebotonici. Generalmente le terapie conservative si adottano nei pazienti giovani (viste le possibilità di recidive) o nei pazienti non candidabili ad intervento a causa di comorbidità. Nei casi di reflusso isolato è invece possibile un trattamento mirato sia con scleromousse sia con flebectomie ambulatoriali.

Il sistema venoso superficiale è un sistema ridondante e pertanto, se malato, può essere eliminato (parzialmente) senza problemi, visto che il sangue tornerà al cuore utilizzando il sistema venoso profondo (principale sistema venoso degli arti inferiori). L’intervento chirurgico presenta un rischio correlato all’anestesia (generale o epidurale) ed un rischio chirurgico molto basso. Può essere eseguito mediante tecnica endovascolare (laser o radiofrequenza) o chirurgica classica. Entrambe le metodiche vengono eseguite in Day Surgery (senza degenza ospedaliera).

Interventi

e procedure

Intervento endovascolare
Laser o RF

Consiste nell’incannulamento della vena safena o di sue tributarie con una sonda endovascolare che utilizzando l’energia di una fonte luminosa o di una radiofrequenza effettua l’obliterazione dall’interno del vaso trattato. L’intervento viene eseguito per via ecoguidata e con anestesia locale. Con le moderne tecnologie i tassi di occlusione della safena a 10anni sono maggiori del 90% e pertanto è considerato il gold standard per la sicurezza e la mini-invasività. Le metodiche endovascolari necessitano tuttavia di un’anatomia corretta (Calibro safenico<10mm, assenza di tortuosità safeniche) per l’utilizzo di questi devices e pertanto non è possibile impiegarle su tutti i pazienti. Spesso si associano a tali metodiche piccole flebectomie delle collaterali varicose o scleromousse. Nella mia esperienza preferisco utilizzare il laser alla radio-frequenza per il minor tempo impiegato nella procedura e la migliore navigabilità endovenosa della fibra laser. Nelle cliniche in cui opero utilizzo il laser Biolitech Leonardo (ELVeS) che a tutt’oggi è il miglior device di termoablazione safenica.

Safenectomia “OPEN” o STRIPPING

Consiste nella disconnessione della safena dalla vena femorale e nella sua rimozione tramite stripping (utilizzando un sondino, la safena viene sfilata dall’inguine al ginocchio); in aggiunta si effettuano le flebectomie dei vasi varicosi. Necessita dunque di un accesso chirurgico inguinale, uno al di sotto del ginocchio e dei micro accessi in corrispondenza dei vasi varicosi da eliminare. L’intervento viene eseguito in regime di day-surgery (dimissione in giornata). Il postoperatorio necessita di una calza elastocompressiva che viene indossata giorno e notte per una settimana.

Scleroterapia

Rappresenta un valido trattamento per la rapida risoluzione di inestetismi dovuti a teleangectasie capillari superficiali. Si effettua ambulatorialmente tramite iniezione endovascolare di sostanze sclerosanti (lauromacrogol o salicililato di sodio a percentuali variabili in base al vaso da trattare). Le sedute hanno durata di 30-45min, devono essere distanziate dal almeno 10-15 gg l’una dall’altra e generalmente nei casi più complicati si riesce ad avere un buon risultato in 5 sedute.

Scleromousse

La scleromousse rappresenta un tipo di scleroterapia endovascolare e si esegue preparando una mousse a base di lauromacrogol al 3%. La mousse consente la sclerosi di vasi ectasici più grandi quali vene superficiali ectasiche o gavoccioli varicosi indipendenti da reflussi safenici.

LE VOSTRE DOMANDE

I risultati della scleroterapia sono duraturi. Il problema di fondo è che le ectasie capillari sono spesso di origine genetica o evolvono a seguito di particolari eventi quali la gravidanza; quindi non è escluso che altri capillari possano dilatarsi nel tempo o a seguito di una nuova gravidanza o di una terapia ormonale. In linea di massima però chi intraprende questa terapia corregge le proprie abitudini igieniche (ad esempio inizia ad indossare calze elastocompressive preventive) e quindi diminuisce la possibilità di recidive. Non esistono complicanze pericolose per la salute derivanti dalla scleroterapia o dalla scleromousse, le uniche da citare sono piccole imperfezioni estetiche quali iperpigmentazioni sui siti trattati ma che spesso si risolvono con il tempo.

TRAP emorroidaria

La TRAP emorroidaria consiste invece nell’iniezione endovascolare all’interno dei gavoccioli emorroidari prolassati (tipo II, III e IV) di salicilato di sodio che favorisce il ridimensionamento del plesso emorroidario e la rigenerazione parietale di questi vasi, cosa che consente una rapida scomparsa dei segni e sintomi delle emorroidi flogosate. Le sedute hanno durata di 15-20min, si effetuano ambulatorialmente, sono pressocchè indolore. Generalmente i casi più gravi (prolasso mucosale IV grado) si risolvono in 4-5 sedute.

Ecocolordoppler

È la metodica di prima scelta nella diagnosi della maggior parte delle patologie vascolari periferiche. È un’indagine non invasiva ed ha alti valori di sensibilità e specificità. Consente con precisione di individuare patologie del distretto venoso ed arterioso. È un ottima metodica per supportare trattamenti ambulatoriali, quali ad esempio la scleromousse eco guidata.